CANAL DIGITAAL NEDERLAND

  << Verzoek tot overschrijving abonnement digitale satelliet ontvanger >>


   Gegevens huidige abonnement:

   Inschrijfdatum: __ / __ / ____                   Contractnummer:

   Gegevens huidige abonnee:

   ( ): Dhr.         Voorl.: _____                Naam: __________________
   ( ): Mw.           Adres: _________________  Nummer: ____
                   Postcode: ______             Plaats: __________________
             Telefoon Prive: ____-________
             Geboorte Datum: __-__-____

   Legitimatie:  ( ): Paspoort
                 ( ): Rijbewijs                      Nr. _________________
                 ( ): Gemeentelijke ID kaart nummer

   Smartcardnummer: ___________   (11 cijfers)


   Handtekening huidige abonnee:____________________________________

   Gegevens nieuwe abonnee:

   ( ): Dhr.         Voorl.: _____                 Naam: _________________
   ( ): Mw.           Adres: __________________  Nummer: ____
                   Postcode: ______              Plaats: _________________
             Telefoon Prive: ____-_________
             Geboorte Datum: __-__-____

   Legitimatie:  ( ): Paspoort
                 ( ): Rijbewijs                      Nr.__________________
                 ( ): Gemeentelijke ID kaart nummer


   Handtekening nieuwe abonnee:______________________________________